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■リース希望商品内容
家電セット（2年）
家電セット（4年）
新家電セット（2年）
新家電セット（4年）
ワンルーム12点セット（2年）
ワンルーム12点セット4年）
引越しグッズ（キッチンセット）
 引越しグッズ（サニタリーセット）
引越しグッズ（サニタリーセット＋キッチンセット）
緊急防災セット　（Ａセット）
緊急防災セット　（Ｂセット）
緊急防災セット　（Ｃセット）
緊急防災セット　（Ｄセット）

■備考
商品の色等のご指定、グレードアップのご希望等がある場合は、こちらにご記入ください。

■お客様情報
氏名（必須）

フリガナ（必須）

現 住 所（必須）
郵便番号 - 　エレベーター あり 　なし
都道府県 　管理人 あり 　なし
市区町村 　オートロック あり 　なし
建物名    
Ｅ−Ｍａｉｌ（必須）
ＴＥＬ（必須） - -
ＴＥＬ（携帯） - -
生年月日（必須）  年　  月　  日
年齢（必須） 満   歳
性別（必須） 男性 女性
会社名（必須）

所 在 地（必須）
郵便番号 -
都道府県
市区町村
建物名
ＴＥＬ（必須） - -
業種
月収

■連帯保証人
連帯保証人氏名
（必須）
フリガナ
（必須）
現 住 所（必須）
郵便番号 -
都道府県
市区町村
建物名
ＴＥＬ（必須） - -
ＴＥＬ（携帯） - -
生年月日（必須）  年　  月　  日
年齢（必須） 満   歳
勤務先名（必須）
所 在 地（必須）
郵便番号 -
都道府県
市区町村
建物名
ＴＥＬ（必須） - -
続柄（必須）

商品納品希望日

  月　  日 午前 午後

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